Medicine

Acil Günlükleri- Pulmoner Tromboembolizm(PTE) Olgu | by seymahandan | Oct, 2021

seymahandan

Pulmoner tromboembolizm (PTE), genellikle derin ven trombozunun (DVT) bir komplikasyonudur. Çoğunlukla(%75 oranında) bacak derin venlerinde meydana gelen trombüslerden kopan parçaların pulmoner arter ve/veya dallarını tıkaması ile gelişir. PTE ve DVT’nin genellikle birlikte olması sebebiyle, tanımlarken iki olayı da ifade eden venöz tromboembolizm (VTE) terimi de kullanılabilir(1).

PTE; mortalite ve morbiditesi yüksek, tekrarlayabilen, bazen tanısı güç olan ve önlenebilir bir hastalıktır. Klinik belirtiler eşlik eden hastalıklar nedeniyle maskelenebilir ve gecikebilir.

Damar yatağının %50’sinden fazlasının aniden tıkandığı masif embolizm sonucu, pulmoner arter basıncının (PAB) kısa sürede 40 mmHg’nın üzerine çıkması ile akut sağ ventrikül dilatasyonu, sistolik disfonksiyonu ve kardiyovasküler kollaps (sistemik hipotansiyon, şok) gelişir(2).

Damar içi pıhtılaşmaya yol açan faktörler; “1- Damar endotel hasarı, 2- Hiperkoagülabilite, 3- Staz” olarak, 1856 yılında Virchow tarafından tanımlanmıştır. VTE olgularının %75’inde bu üç faktörden birine yol açan edinsel ve/veya kalıtsal faktörler saptanır (3).

Pulmoner tromboembolizmde (PTE) tanıya giden yol, klinik kuşku ile başlar. Bunun için başlangıçtaki semptom ve bulguların yanında risk faktörlerinin varlığı dikkate alınmalıdır. Özellikle dispne ve taşikardi ile başvuran, akciğer grafisi normal bulunan ve bu durumu başka bir hastalık ile açıklanamayan hastalarda PTE’den kuşkulanılmalıdır.

Semptom ve Bulgular

Pulmoner embolide ana nedenin, özellikle alt ekstremite derin venlerinden kaynaklanan trombüslerin olmasına karşılık, DVT’ye bağlı ağrı, duyarlılık, eritem, ısı artışı, gode bırakan ödem, şişlik veya ayağın dorsofleksiyonu ile gelişen baldır ağrısı olarak tanımlanan Homan’s belirtisi gibi klinik semptom ve belirtiler, olguların %50’sinden azında bulunurlar.

Klinik semptom ve bulgular embolinin büyüklüğüne, sayısına (tek/multipl), lokalizasyonuna, infarktüs gelişip gelişmemesine, rezolüsyon hızına, tekrarlayıcı olup olmadığına, hastanın yaşına ve kardiyopulmoner fonksiyonlarının rezervine bağlı olarak değişebilir. PTE’ye ilişkin başlıca semptom ve bulgular Tablo-1’de görülmektedir

Klinik Skorlama

PTE kuşkusu olan hastaların semptom, bulgu ve taşıdıkları risk faktörlerine göre skorlanarak klinik olarak düşük, orta ve yüksek olasılıklı olarak sınıflanmaları, ampirik tanı ve tedavi yaklaşımında yarar sağlar. Bu amaçla iki skorlama yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu skorlamalardan ilki; Wells skorlaması olup, “Canadian” skorlaması olarak da bilinir (Tablo 2). İkinci skorlama ise modifiye Geneva skorlamasıdır (Tablo 3).

Tanı

Pulmoner tromboembolizm tanısı için öncelikle hastalıktan kuşkulanılması gerekir. Klinik ve fizik muayene bulguları özgün değildir. Akciğer grafisi, EKG, biyokimyasal incelemeler(d-dimer) ve arter kan gazlarının klinik değerlendirmeye katkısı vardır. Ancak bunlar kesin tanı için yeterli olamazlar.

Pulmoner tromboembolizm olgularında lökositoz, serum LDH ve AST düzey artışı, CRP ve sedimantasyon hızında artış saptanabilir. Ancak bu bulgular PTE için özgün değildir.

Masif pulmoner emboliye bağlı akut sağ kalp yetmezliği sonucu gelişen sağ ventrikül dilatasyonu, sağ ventrikülün oksijen gereksinimini artırmasına bağlı gelişebilecek mini enfarktüslere bağlı salgılanan Troponin ve RV kas liflerinde gerilme ve miyokardial hipoksemi olduğunda seruma salgılanan BNP ve NT-proBNP ölçümleri, prognostik değerlendirme amacıyla masif ve submasif PTE olguların nonmasif olgulardan ayırt edilmesinde yararlı olabilir.

D-dimer negatifliği özellikle ayaktan başvuran, komorbiditesi olmayan düşük ve orta klinik olasılıklı hastalarda PTE’nin dışlanmasında kullanılır .

Normal serum D-dimer düzeyi, yüksek klinik olasılıklı hastalarda PTE’yi dışlatamaz.

Hastanede yatan, yaşlı ve komorbiditesi bulunan hastalarda D-dimer testinin güvenilirliği düşüktür. Bu nedenle kullanımı önerilmemektedir. PTE yönünden yüksek riskli gruplarda ( kanser, yoğun bakım hastası, ileri yaş hastanede yatanlarda) düşük serum D-dimer düzeyi, PTE’yi tek başına dışlayamaz.

EKG’de s1q3t3 paterni (d1 derivasyonunda derin s, d3 derivasyonunda q ve t negatifliği görülmesidir)

Pulmoner tromboemboli kuşkulu hastada alt ekstremite ultrasonografisinin pozitif bulunması, daha ileri bir inceleme yapılmadan antikoagülan tedavinin başlanmasını sağlar. DVT araştırmak için en sık kullanılan teknikler arasında alt ekstremitelerin venöz kompresyon ultrasonografisi, iki yönlü Doppler ultrasonografi ve renkli Doppler ultrasonografi (USG) yer almaktadır

Pulmoner tromboembolili olguların yaklaşık %25’inde sağ ventrikül dilatasyonu saptanmaktadır. Ekokardiyografi (EKO) masif/submasif PTE’de oluşabilecek sağ ventrikül disfonksiyonu veya dilatasyonunun belirlenmesinde ve masif PTE ile karışabilen; aort diseksiyonu, perikard tamponadı, miyokard infarktüsü, kardiyojenik şok gibi diğer yüksek riskli durumların ayırt edilmesinde yararlıdır.

Konvansiyonel pulmoner anjiyografi, PTE’de kesin tanı sağlayan, altın standart test olarak kabul edilir.

Tedavi

Derin ven trombozu ve akut pulmoner tromboembolizm, aynı hastalığın yani VTE’ in klinik tabloları olduğundan tedavileri de birlikte ele alınmalıdır. DVT ve PTE’nin tedavi ilkeleri aynıdır. Üç temel tedavi yaklaşımı söz konusudur;

a. Antikoagülan tedavi: Yeni trombüs oluşumunu engeller ve mevcut trombüsün genişlemesini önler. [Fraksiyone olmamış heparin (unfractionated heparin “UFH”), düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH), direkt trombin inhibitörleri, fondaparinuks, danaparoid ve K vitamini antagonistleri]

b. Reperfüzyon tedavisi: Trombolitik tedavi, cerrahi embolektomi ve kateter trombektomi

c. Vena kava inferior filtreleri: Trombüsün akciğere ulaşmasını mekanik olarak engeller. Tedaviye başlamadan önce hastalığın şiddeti ve tedavinin hastada oluşturabileceği kanama riski değerlendirilmelidir.

23 yaş, erkek hasta acil servise 3 gündür varolan göğüs ve sırt ağrısı ve nefes darlığı ile başvuruyor. hemoptizi olmamış. çarpıntının şikayetlerine eşlik ettiğini söylüyor.

Hastanın bilinen ek hastalığı, ameliyat öyküsü ve kullandığı ilaç yok. saigara ve alkol kullanmıyor. soygeçmiş önemli bir özellik yok.

Kilo:120 kg Boy:170 cm BMI:41,5 gd orta gks 15

Hastada öykü derinleştirildiğinde 1 aydır evinden çıkmadan bilgisayar başında çalıştığı ve hareketsiz(immobilizasyon+) kaldığı öğreniliyor. 1 hafta önce de sağ bacakta sol bacağa oranla şişlik ağrı ve kızarıklık yaşadığını ancak sağlık kuruluna başvurmadığını ve kendiliğinden geçtiğini ifade ediyor.(DVT öyküsü+)

Acil servisine başvurusunda ta: 117/61 nabız:124/dk o2 sat:%96 ateş:36.4 derece solunum hızı:52/dk takipneik+

Fizik Muayenesinde akciğer havalanması bilateral doğal, ral ronküs yok, bazallerde ses azalması

çekilen ekgsinde:normal sinüs ritmi, st izoelektrik hatta, D3 derivasyonunda negatif Q ve T dalgası

Wells Skoru: 9 yüksek riskli

Kan tetkiklerinde: D-Dimer: 13,8 Troponin I:528 (kontrol: 576 3.kontrol:370) LDH:359 WBC 12BİN, NÖTROFİLİ CRP 125 PCT NEG

Kan gazı:

EKO: EF:60 MİN MY 2 TY SPAB:40 SAĞLAR DİLATE SAĞ FONKS HAFİF DEPRESE

Çekilen Toraks Bt Anjiyografisi :” Trakea ve her iki ana bronş normal genişliktedir. Sağ ve sol ana pulmoner arterden lober ve segmenter dallara uzanan masif pulmoner emboli dikkati çekti. Kalp boyutları normal sınırlardadır. Mediastende ve her iki hilusta patolojik boyutta lenf nodu saptanmadı. Sol akciğer üst lob lingula inferiorda, alt lob posterior ve lateral bazalde plevraya oturan buzlu cam alanları ve konsolide alanlar dikkati çekti. Bilateral sıvama plevral mayi izlendi.” olarak yorumlandı

Saddle (eğer) PE .Embolinin sağ ve sol pulmoner arterlerin ikisinde birlikte bulunması

Göğüs Hastalıklarına konsülte edilen hastaya göğüs hastalıkları uzmanı tarafından: “hasta yakınından gerekli onamlar alındıktan sonra (trombolitik bilgilendirme ve rıza belgesi) hastaya 50 mg alteplaz 1 saatte gidecek şekilde uygulanması(yarı doz) trombolitik tedavi uygulandıktan sonra rekonsu uygundur” şeklinde öneride bulunulmuştur.

Hasta 50 mg alteptaz tedavisinden sonra doz(50 mg)tekrarlanmıştır. Masif PTE nedeniyle YBU yatırılması ve takip edilmesi gereken hasta için hastanede ybu yeri bulunamadığı için dış sevk yapılmış. Litik tedavisi tamamlandktan 2 saat sonra 2×0.8 oksapar başlanarak dış merkezdeki ybu ne sevki gerçekleştirilmiştir. (7612430)

Saygılarımla

Kaynakça:

1.Türk Toraks Derneği PULMONER TROMBOEMBOLİZM TANI VE TEDAVİ UZLAŞI RAPORU September 2009

2.Goldhaber SZ, Elliott CG. Acute pulmonary embolism: Epidemiology, pathophysiology and diagnosis. Circulation 2003; 108: 2726–9.

3.White RH. The epidemiology of venous thromboembolism. Circulation 2003; 107: I4-I8

4.Tapson VF. Acute pulmonary embolism. N Engl J Med 2008; 358: 1037–52.


Source link

Related Articles

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

Back to top button